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广州：坚持纠查并举 全面规范定点医疗机构医保基金使用行为

广州现有医保参保人超过1,380万人，定点医疗机构1,600多家，医保基金监管点多、线长、面广。面对基金监管的新形势和新问题，广州医保部门认真贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，以迎接国家2022年医疗保障基金飞行检查为契机，从今年6月起深入开展定点医疗机构规范使用医保基金专项治理，保持“零容忍”打击欺诈骗保行为的高压态势，护航医保事业高质量发展，截至8月20日，共挽回医保基金损失约1.3亿元。

一是广泛发动，自查自纠“不留死角”。印发《关于开展定点医疗机构规范使用医保基金自查自纠工作的通知》，督促引导全市定点医疗机构对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况、药品和医用耗材购销存管理情况等进行全面自查，及时纠正不规范使用医保基金行为。

二是数据先行，突出重点“有的放矢”。运用大数据对全市定点医疗机构医保年度总费用、医保记账费用、血透、骨科、心血管高值医用耗材使用情况等关键指标进行全面分析研判，为督导检查提供核查方向和数据支撑。

三是现场督导，主动上门“把脉问诊”。在前一阶段自查自纠基础上，抽调业务骨干、第三方机构、部分医疗、财务、信息专家组成4个督导组，赴中山大学第一附属医院、广东省人民医院等9家定点医疗机构开展现场督导检查，并督促定点医疗机构开展新一轮的自查自纠，及时查堵漏洞，主动退回涉及违规医保基金。

四是巩固成果，坚决打击“跑冒滴漏”。坚持分类研究、审慎处置，畅通被检机构申诉渠道，对医院提出有争议的问题，及时与上级医保部门沟通协调，妥善研究处理办法，确保检查结果更加公平、公正。总结提炼专项治理经验做法，开列定点医疗机构使用医保基金负面清单，组织开展警示教育和规范使用医保基金业务培训，督促定点医疗机构强化行业自律，形成加强医保内部管理的长效机制。

——来源：广东省医疗保障局

北海：深化疾病诊断分组付费方式改革

今年以来，北海市医保局认真贯彻上级部门的各项决策部署，创新工作方法，持续深化DRG（疾病诊断分组）付费方式改革，为顺利推进DRG付费方式改革保驾护航，实现“医、保、患”三方共赢。

北海市医保局按照“3+3”的工作思路，一是成立“三个小组”，专题研究和协调改革工作中出现的重点难点问题，为改革提供机制支撑；二是强化“三个完善”，完善历史住院病案数据、DRG病案信息采集接口和改革配套政策，进一步夯实改革基础；三是强化“三个学习”，强化政策培训、调研研讨和比赛交流，持续增强改革攻坚能力。

截至目前，北海市实施DRG付费定点医疗机构运行监测指标实现“三降一升”，即次均住院费用由9526.89元降为7729.85元，同改革前比下降18.86%；平均住院日由9.63天降为7.14天，同改革前比下降25.86%；住院人次人头比由1.59人头人次降为1.27人头人次，同改革前比下降21.13%；病例组合指数（CMI）整体上升0.02，上升幅度9.2%。通过实施DRG付费，有效压缩患者检查治疗的水分、减少“大处方”“大检查”及不必要医疗费用支出，持续提升群众的幸福感、安全感和满意度。

——来源：广西壮族自治区医疗保障局

湖南：长株潭衡区域统筹推进DRG改革取得阶段性重要进展

近日，湖南省医保局连续发布《湖南省区域DRG付费管理暂行办法》《湖南省区域DRG付费医疗保障经办规程（试行）》等重要文件，下发《关于公布长株潭衡区域统筹推进DRG改革第一批模拟运行医疗机构名单的通知》，在长沙、株洲、湘潭、衡阳区域内443家医疗机构同步启动DRG模拟运行，这标志着区域统筹推进DRG改革工作取得阶段性重要进展。

年初以来，湖南省医保局采集了4个地市历史三年住院病例数据，按照国家有关规范形成了长株潭衡区域统一的DRG分组，测算确定了初始权重，制订了相关配套文件，推进了信息系统建设工作。截止11月中旬，已基本完成改革基础工作，进入模拟付费阶段。DRG模拟运行，就是医疗机构一边按照现有的按项目支付方式进行结算，另一方面医保部门和医院之间按照DRG相关支付政策进行模拟结算。模拟运行是DRG改革的重要步骤之一，对于校验相关关键要素的科学性合理性、促进医疗机构推进内部协同改革、更好适应DRG付费体系具有重要作用。此次纳入模拟运行基本覆盖长株潭衡地区二级以上医疗机构，将对整个区域医保支付方式改革甚至整个医改工作产生重要促进作用。

——来源：湖南省医疗保障局

湖北：全省医疗保障基金智能监管系统监控规则培训圆满完成

日前，湖北省医保局举办全省医保基金智能监管系统操作及监控规则线上培训班，对全省医保基金智能监管系统上线运行全面部署。

会议要求，各地要高度重视医保智能监控的规则库建设，在省级确定下发的40类监控规则基础上，结合本地政策，配置必要的规则参数和阈值；要结合门诊统筹和DRG／DIP支付方式改革逐步完善智能监控规则；要督促定点医疗机构加快接口改造，逐步运用规则库开通事前提醒、事中告诫警示，将基金监管的防线前移；要加强对定点医疗机构考核，通过协议管理，智能审核控制不合理医药费用转嫁患者自费或者药店购买等规避智能监管的行为；要组建本地智能审核和监控、稽核专业团队（小组），切实履行监管规则库的完善扩充、智能审核、稽核日常管理，以及异地就医监管的职责。

——来源：湖北省医疗保障局

 

荆州：召开全市DIP数据质控及信息化工作视频会

近日，荆州市医疗保障局组织召开全市DIP数据质控及信息化标准化工作视频会，主会场设在市医疗保障局，各县市区医保部门及定点医疗机构设分会场，市县医疗保障部门分管负责人、局相关业务科室、各医保经办机构主要负责人、分管负责人、业务科室，全市开展住院业务定点医疗机构分管副院长、医保科、病案科、信息科等900余人参加了线上培训会。

会上对信息系统结算清单数据质控及系统对接要求、医疗机构His系统全量接口改造进行细致解读，对2022年1-11月全市住院医疗机构结算清单上传数量及质量、医保信息化标准化及经办服务一体化等重点工作进展进行了通报，并就近期全市医保系统重点工作进行了安排部署。

下一步，荆州市医疗保障局将持续推进DIP支付方式改革，实现所有住院业务定点医疗机构全覆盖、所有参保险种全覆盖，强化信息化标准化建设，提升全市各级医保部门及医疗机构业务能力，进一步提升改革成效。

——来源：湖北省医疗保障局

 

安徽：国家调研组来皖开展DRG/DIP支付方式改革交叉调研

日前，根据国家统一部署，江西省医保局党组成员、副局长吴国平带队代表国家医保局来皖开展今年第二轮国家DRG/DIP支付方式改革交叉调研。

安徽省暨合肥市2022年第二批国家DRG/DIP支付方式改革交叉调研动员会在合肥召开，党组成员、副局长汪和平主持会议并致辞，吴国平作动员讲话，合肥市人民政府副市长赵明出席会议。安徽省医保局医药服务处、合肥市、亳州市、宿州市、淮南市、滁州市、中国科学技术大学附属第一医院分别汇报我省及各市DRG/DIP工作进展情况。国家调研组围绕DRG/DIP改革核心要素管理与调整、评价与争议处理、改革协同推进等评估指标与参会人员进行交流。

调研组充分肯定了安徽省支付方式改革成效、经验和做法，同时建议加速落实国家DRG/DIP功能模块。下一步，安徽省将以这次国家调研为契机，进一步加快国家支付功能模块的应用，继续按照国家、省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的部署，围绕“全覆盖、建机制、打基础、推协同、强研究”5个方面积极开展工作，加快建立更加管用高效的医保支付新机制。

——来源：安徽省医疗保障局