国家新闻

国家医保局：关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，切实贯彻落实好 《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》有关要求，近日国家医保局发布关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知。

通知要求，一是高度重视定点零售药店纳入门诊统筹工作；二是积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务；三是完善定点零售药店门诊统筹支付政策，包括明确门诊统筹基金支付范围、完善门诊统筹总额预算管理、加强门诊统筹医保服务协议管理、做好门诊统筹费用审核结算；四是明确定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策，包括要加强药品价格协同、加强处方流转管理、加强基金监管等方面；五是强化组织保障，包括加强组织领导、做好政策宣传、强化部门协同。

——来源：国家医疗保障局

 

国家医保局：黄华波副局长赴重庆、广东调研医保信息化标准化工作

2023年2月13日至16日，国家医保局党组成员、副局长黄华波一行赴重庆、广东调研医保信息化标准化工作，参加共建智慧医保实验室协调小组工作会议，实地考察定点医药机构、医保经办窗口医保信息化标准化落地应用情况，并听取了有关工作汇报。

黄华波指出，全国统一的医保信息平台已全面建成，支撑和引领医保治理与服务作用不断增强。要扎实推进医保信息化标准化深化应用，切实加强数据治理，加快提升医保数据质量；要加强医保大数据开发与应用，有效发挥医保大数据要素作用，不断提升医保治理能力；要加快推进医保电子凭证、移动支付、电子处方流转等便民服务功能深化应用，不断提高医保服务的便捷性和参保群众的获得感。

——来源：国家医疗保障局

 

地方新闻

山东：全省医疗保障工作会议在济南召开

2023年2月15日，山东省全省医疗保障工作会议在济南召开。会议总结2022年和近五年工作，谋划当前和今后一个时期的总体思路和重点任务，部署2023年工作。山东省医疗保障局党组书记、局长左毅作工作报告，党组成员、副局长黄晓军主持会议，一级巡视员仇冰玉、省纪委监委派驻纪检监察组组长于洪宁出席会议。

会议指出，五年来，全省医保系统主动作为、攻坚克难，顺利完成医保管理体制改革，搭建起医疗保障制度改革框架，多层次医疗保障体系初具雏形，全面打赢医保脱贫攻坚战，全力保障全省疫情防控，药品和医用耗材集中带量采购取得积极成效，DRG/DIP支付方式改革率先实现全覆盖，更多罕见病、重特大疾病用药纳入医保，公立医疗机构医用耗材加成全面取消，医疗服务价格动态调整机制不断完善，医保基金监管不断加强，医保公共服务水平进一步提高，积极融入全省改革发展大局，医保行风建设连续三年居全国医保系统前列。

会议要求，全省医保系统要扎实做好2023年重点工作，努力推动全省医疗保障高质量发展，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，重点在7个方面加力提效。要加快推进职工基本医保省级统筹，完善门诊保障制度，在强化医保重点改革上加力提效。要加大对基层的支持力度，促进多层次医疗保障有序衔接，在多层次医疗保障体系建设上加力提效。要全面推进DRG/DIP支付方式改革，构建多元复合式医保支付方式，升级谈判药品“双通道”保障机制，在管用高效的医保支付机制建设上加力提效。要持续深入推进集中带量采购改革，扎实做好医疗服务价格改革，在推动医药服务供给侧改革上加力提效。要突出智能化、制度化、协同化，严厉打击欺诈骗保，在强化医保基金监管上加力提效。要大力推进医保经办扩面提标，落实异地就医联网结算，加强“两定”机构管理，强化医保政策宣传推广，在提升医保服务水平上加力提效。要扎实做好疫情防控医疗保障工作，积极服务绿色低碳高质量发展，坚决守牢“一排底线”，在服务全省经济社会发展上加力提效。

——来源：山东省医疗保障局

湖北：全省医疗保障工作会议在汉召开

近日，湖北省医疗保障工作会议在汉召开。会议全面落实全国医疗保障工作会议部署要求，总结2022年全省医保工作，分析面临的形势和挑战，部署2023年医保工作。湖北省医疗保障局党组书记、局长李向东作工作报告，局党组成员、副局长高忻主持会议，其他局领导班子成员出席会议。

2022年，全省基本医保参保率达到95.7％，基本医保基金收入1081亿元，支出899亿元，累计结余1223亿元，医保基金运行平稳可持续；职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别为83.7％、67.1％，保障水平更加公平可及、更有效率。

过去的一年，湖北省医保部门通过实施一系列战略性举措，推进一系列变革性实践，取得了一系列突破性成果。一是全力推进医保重大制度改革，实施基本医疗保险市级统筹，开展职工医保门诊共济保障机制改革，健全重特大疾病医疗保险和救助，推进惠民型商业医疗保险。二是坚决打击欺诈骗保，全年累计检查医药机构38924家，处理定点医药机构19316家，追回、处罚、拒付资金共计10.09亿元，全省各市（州）通过运用智能监控系统发现违规违约问题数据117.13万条，涉及金额2.38亿元，拒付追回基金数在全国排名第四。三是全力支持疫情防控，持续实施“两个确保”，支持医疗机构开展救治；精准做好疫苗接种费用保障；3轮下调核酸和抗原检测价格；2次联动全国最新检测试剂及其配套耗材集采结果，下调阳光挂网限价。紧急优化“乙类乙管”后新冠治疗费用保障政策，第一时间将阿兹夫定、小儿氨酚黄那敏等42种药品纳入支付范围，累计减轻患者门诊负担409.33万元。四是保障群众医疗质量，做好乡村振兴有效衔接，全省农村低收入人口和脱贫人口两类人员参保率99.99％，三重制度保障的政策范围内住院费用报销比例达到91.36％；结构性优化医保药品目录，统一优化医保谈判药品“双通道”政策，群众用药更加方便可及。五是降低群众医药负担，全面落实国家、省际联盟和我省集采结果，每年可节约药品耗材费用近30亿元；六是推进医保精细管理，夯实管理服务基础，推进支付方式改革，加快医疗服务价格改革，全年新增和修订医疗服务价格项目280项，较上年翻一番。七是优化医保便民服务，强化经办服务体系，实现首批5个高频事项可就近办理；优化医保公共服务，解决了基本医保关系转移接续、城乡居民医保参保缴费等一批堵点难点问题；推进异地就医直接结算工作，提前实现高血压等5个门诊慢特病医疗费用跨省直接结算，全面实现各市州门诊慢特病医疗费用在省内异地直接结算，异地就医定点医院和药店数量分别达到5542家、9203家，居中部六省第一。

会议要求，2023年，要按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理的思路，扎实推动湖北医保高质量发展，为建设全国构建新发展格局先行区贡献医保力量。一是打响全民参保攻坚战，增强大病保险和重特大疾病医疗救助保障能力，积极发展商业医疗保险，巩固发展长期护理保险，健全完善多层次医疗保障体系。二是全面做实基本医保市级统筹，全面实施职工医保门诊共济改革，健全基本医保筹资和待遇调整机制，调整优化生育保险政策，进一步加快落实医保重大制度改革。三是强化医保基金监管体系队伍建设，建立健全基金监管规章制度，持续加大打击欺诈骗保力度，全面推进智能监控应用，系统提升基金安全监管水平。四是深入实施医保支付方式改革，持续深化医疗服务价格改革，持续推进药品耗材集中带量采购，探索医保引导分级诊疗、推动基层提高防病治病和健康管理能力的有效机制，着力促进三医协同发展和治理。五是加强经办管理服务体系建设，推动智慧医保建设，改进完善异地就医结算服务，倾力提高医保公共服务质效。六是全力做好新冠“乙类乙管”后医保政策实施，优化医保领域营商环境，支持区域协同发展，全力服务经济社会发展大局。

——来源：湖北省医疗保障局

湖南：召开2023年全省医疗保障工作会议

近日，全省医疗保障工作会议在长沙召开。会议总结2022年工作，谋划2023年重点任务，动员全省医保系统踔厉奋发、勇毅前行，奋力谱写医保惠民暖民便民新篇章。会议传达学习了秦国文副省长批示；省医疗保障局党组书记、局长王运柏作工作报告，局党组成员、副局长伍国用主持会议，局党组成员、副局长孙兆泉、张棉长出席会议。

会议指出，2022年全省医疗保障系统将迎接、宣传、贯彻党的二十大作为中心任务，全面贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，高质量完成全年目标任务。出台《湖南省职工基本医疗保险实施办法》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》，均衡统一基本医保待遇标准。职工医保门诊共济政策全面落地实施，截至2022年底，全省享受职工门诊共济待遇72万人、141万人次，基金支出2亿元。落实集采任务减轻群众用药负担，全省集中带量采购药品通用名数累计451个，高值医用耗材8种，静态测算每年可节省医药费用约20亿元。全力开展打击欺诈骗保集中整治“回头看”，现场检查基层医疗机构和民营医院6106家，追回（含处罚）医保基金1.14亿元。完善医保目录动态调整机制，新增纳入医院制剂132种，新增纳入传统中药饮片114种，非传统中药饮片437种；将258种急需急用药品纳入“双通道”管理。深化医保支付方式改革，各统筹区全部启动DRG/DIP改革工作，6个统筹区实现实际付费。全省统一的医保信息平台建立了核心经办、基金财务、公共服务、智能审核、招采管理、宏观决策大数据等6大类20个子系统，已在全省上线运行。推动医保经办体系向基层延伸。全省能提供7项以上医保服务的乡镇（街道）覆盖率为97%，开展医保帮办代办服务的村（社区）覆盖率为92%。

会议要求，2023年全省医疗保障系统要把习近平新时代中国特色社会主义思想贯彻落实到医保工作各方面全过程，着力推动高质量发展，为推动全面建设社会主义现代化新湖南开好局起好步贡献医保力量。一是健全公平统一的基本医保制度体系，落实医保待遇清单制度，积极推进医保省级统筹，抓好医保助力乡村振兴战略实施。二是健全多层次的医疗保障体系，切实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作，推进长期护理保险制度试点，支持惠民型商业补充医疗保险发展。三是健全无死角的医保基金安全监管体系，深化专项整治，强化飞行检查，优化综合监管，加强智能监管，加快基金监管信用体系建设，强化社会监督。四是健全集成高效的医保协同治理体系，动态开展目录调整，深化医保支付改革，实现全省集采药品通用名数超过480个、高值医用耗材超过12种，完善医疗服务价格管理。五是健全高效便民的医保服务支撑体系，促进医保经办服务提质增效，推动“省、市、县、乡、村”五级经办服务体系建设，优化医药机构定点管理服务，完成医保信息平台二期项目建设。优化异地就医直接结算，扩大门诊慢特病异地就医直接结算病种范围，实现所有统筹区43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算，切实提高直接结算率。

——来源：湖南省医疗保障局

青海：省医保局五项举措精准谋划新年度重点工作

为切实做好2023年全省医保工作，省医保局认真谋划，精准施策，全力抓好五个方面重点工作。

（一）完善医保制度政策，不断优化群众保障质量。

一是稳步提升保障能力。二是进一步完善制度体系。三是做好“乙类乙管”医疗保障。

（二）持续深化重点改革，不断激发医保发展活力。

一是深化医保支付方式改革。持续实施DRG/DIP付费改革三年行动，按国家节点要求推进各项任务落实，确保年内住院服务医疗机构覆盖率达到70%，病种覆盖率达到80%，医保基金支出覆盖率达到50%。指导推动县域医共体DRG/DIP付费改革衔接，探索实施门诊付费改革。二是深入推进药品耗材集采改革。确保全省集采药品累计达到600个以上。三是健全医疗服务价格形成机制。

（三）严厉打击欺诈骗保，确保医保基金安全可持续。

一是持续加强基金监管机制建设。健全守信激励和失信惩戒机制，逐步建立面向参保单位、定点机构、医药企业和参保人员信用体系。二是持续重拳打击欺诈骗保。继续聚焦重点领域、重点对象，加大专项整治力度，通过“以上查下”“交叉互查”提高检查频次和覆盖面。加大飞行检查力度，抓好发现问题后续处理，确保问题不放过、整改不走空。强化医保信息平台功能，实现对基金使用行为进行事前提醒、事中审核、事后监管的全过程智能审核监控。三是健全协同执法机制。进一步完善多部门联动监管，健全“一案多查、联合惩处”机制，强化协同治理和行纪行刑衔接，推动打击欺诈骗保联动精准高效，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

（四）加强精细精准服务，促进医保管理提质增效。

一是巩固拓展参保扩面成果。确保基本医保参保率稳定在95%以上。二是加强医保支付标准管理。三是强化医保基金预算管理。四是加强“两定”机构管理。

（五）坚持以人民为中心，切实提高医保服务水平。

一是加快县级医保经办机构建设。二是加强经办服务能力建设。实现政务服务事项线上可办率超过70%，定点医药机构刷卡结算率在85%以上三是加快“智慧医保”建设。四是优化异地就医结算能力建设。住院费用跨省直接结算率达到70%以上。

——来源：青海省医疗保障局

西藏：全区医疗保障工作会议在拉萨召开

2月18日,全区医疗保障工作会议在拉萨召开。会议总结2022年和医保部门组建以来工作,谋划今后一段时期重点任务,部署2023年工作。自治区医疗保障局党组书记、副局长泽丽同志主持会议,党组副书记、局长旺久多吉同志作工作报告。

会议指出,截至2022年底,全区基本医疗保险参保覆盖率持续稳定在95%以上,纳入监测范围的农村低收入人口参保率达到99%。出台实施重特大疾病医疗保险和救助制度。制定出台医疗保障固边兴边富民政策措施。全面实施城镇职工门诊共济保障制度。落实国家和省际联盟组织的123个品种药品和5类医用耗材集中带量采购,价格平均降幅分别达到66.13%和70.34%。DRG/DIP支付方式改革三年行动计划稳步有序推进,拉萨市率先实现实际付费。联合公安机关成功破获全区首例医保个人账户基金非法套现案件。拉萨、日喀则启动医保基金监管信用体系建设试点。

会议要求,2023年全区医疗保障部门要更好统筹疫情防控和经济社会发展,按照“保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理”的思路,围绕“五个聚焦”,突出“五个着力”,不断提升医疗保障事业高质量发展水平。一要聚焦中心大局,着力优化群众保障质量。巩固拓展95%以上参保率成果。做好困难人群资助分类资助参保工作,确保重点群体参保率稳定在99%以上。、二要聚焦三医联动,着力促进医保、医疗、医药协同发展。扩大集采品种覆盖面,实现国家和省际联盟集采药品数累计达到450个的目标。抓好种植牙和脊柱类耗材集采中选结果落地执行。常态化实施川藏药械数据联动。落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划第二年任务目标,实现6个试点统筹区DIP实际付费。开展医保基金监管安全规范年行动和打击欺诈骗保集中宣传月活动、医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。健全医保基金安全监管体系。深入推进打击欺诈骗保专项整治,加强部门联合执法综合监管。加大医保基金监管信用体系建设试点力度,持续加大典型案例公开曝光力度。三要聚焦便捷高效,着力优化医保公共服务水平。四要聚焦稳健持续,着力推进自治区级统筹全面实施。五要聚焦自身建设,着力保障医保事业行稳致远。

——来源：西藏自治区医疗保障局

新疆：2023年自治区医疗保障工作会议在乌鲁木齐召开

2月16日，2023年自治区医疗保障工作会议在乌鲁木齐召开。会议传达学习了自治区副主席刘苏社对自治区医疗保障工作会议的批示。总结2022年和近五年工作，部署2023年工作。自治区医疗保障局党组书记盛焉江作了题为《全面贯彻落实党的二十大精神谱写新疆医疗保障高质量发展新篇章》的工作报告。自治区医疗保障局局长王志华主持会议。

会议强调，2023年全区医疗保障系统要全面落实全国医疗保障工作会议部署，贯彻落实自治区党委十届三次、五次、六次、七次全会精神和自治区“两会”精神，完整准确贯彻新时代党的治疆方略，坚持稳中求进总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，更好统筹疫情防控和经济社会发展，统筹降本、提质、增效三目标，按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理的思路，扎实推动各项医保工作落地见效。一要聚焦利民惠民，优化群众保障质量。继续实施全民参保计划，协同税务部门实施统一社会保险费征缴模式，确保基本医疗保险参保率保持在95%以上。积极助力乡村振兴，进一步巩固住拓展好医保脱贫攻坚成果。持续提高群众待遇保障质量，加强生育保险制度保障功能，探索灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围，完善“两病”门诊用药保障机制。二要聚焦顶层设计，深化医保改革工作。稳步推进省级统筹，保持改革期间医保政策稳定。推进支付方式改革，深化医疗服务价格改革，推动兵地医保融合发展。三要聚焦集成高效，促进三医协同发展。巩固医保基金安全态势，开展基金监管安全规范年行动，加大飞行检查力度，上线智能监管子系统，加强异地就医基金监管，健全守信激励与失信惩戒机制。积极参与省际联盟集中带量采购，探索兵地省级带量联动采购，指导“南北中”区域联盟议价采购，持续扩大集采药品耗材品种范围。切实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作。四要聚焦提质增效，提升医保服务能力。加强医保基金预算管理，延伸服务网络，推广“15分钟医保服务圈”。畅通优化现有医保网厅、APP、微信小程序功能政务服务事项线上办理。持续优化医保高频事项“跨省通办”办理。加快异地就医结算，完善跨省异地就医直接结算政策，优化异地就医备案流程，强化异地就医业务协同管理。深化医保信息平台应用，建立健全网络和数据安全保护体系，强化数据安全管理和共享共用，发挥好医保大数据赋能作用。五要坚持全面从严治党。建设“忠心医保”“廉心医保”“精心医保”，为医疗保障高质量发展提供坚强政治保证。

——来源：新疆维吾尔自治区医疗保障局